職業・環境・社会医学・miscellanea

・以前「セシルより」という記事で肺癌即タバコが原因と言う単純思考はやめてほしいと書きましたが、癌をみたら発癌物質との接触を確認しないといけないと思います。では、どのようなものが発癌物質か？

・毎年日本産業衛生学会が、「許容濃度等の勧告」といったものを出していますが、その中に発がん物質が載せられていますので、それが参考になると思います。それらの物質は、第１群、第2群Ａ、第2群Ｂと分類されています。第1群とは、ヒトに対して発がん性があると判断できる物質。第2群は、ヒトに対しておそらく発がん性があると判断できる物質。そして第2群Ａは、証拠が比較的十分な物質で、疫学研究からの証拠が限定的であるが、動物実験からの証拠が十分である。第2群Ｂは、証拠が比較的十分でない物質、すなわち、疫学研究からの証拠が限定的であり、動物実験からの証拠が十分でない。または、疫学研究からの証拠はないが、動物実験からの証拠が十分である、とされています。

・少し代表的な物質（と、いうか一般的によく耳にするもの）を挙げてみます。

第１群　エチレンオキシド　カドミウム　タルク　　　石綿　ニッケル化合物　ベンゼン　コールタール　　　　結晶質シリカ

第２群Ａ　ベリリウム　ＰＣＢ　ベンゾピレン　　　　o-トルイジン　ホルムアルデヒド　

第２群Ｂ　ウレタン　アセトアルデヒド　ガソリン　　四塩化炭素　スチレン　ＤＤＴ　鉛　ニッケル　　　　メチル水銀化合物

・上に挙げたのはほんの一部です。原著をみてください。是非、癌と診断したら、その原因物質を検索しましょう。

5/15/07 OEM

・Raynaud phenomenonの記事で，振動工具の事を書きましたが，振動工具にはどのようなものがあるでしょうか？行政上チェーンソーとそれ以外の振動工具に分けて予防対策を指示しているようです．

・「チェーンソー以外の振動工具の取り扱い業務における振動障害の予防」という通達の中に以下のように代表的と思われる振動工具が書かれています．

（１）さく岩機，チッピングハンマー，リペッティングハンマー，コーキングハンマー，ハンドハンマー，ベビーハンマー，コンクリートブレーカー，スケーリングハンマー，サンドランマー

（２）エンジンカッター

（３）携帯用皮はぎ機

（４）携帯用タンタンパー

（５）携帯用研削盤，スイング研削盤

（６）卓上用研削盤，床上用研削盤

この文章を書いている私もどんなものか実際に見たことが無い物が多いです．（チェーンソー，削岩機は実際持ってみたことはあります）やはり，Googleのイメージで検索すると結構写真はみることができると思います．

7/May/07 OEM

・企業の社会的責任（ＣＳＲ）という言葉は，最近よく耳にする言葉ですが，どうも正確にはどういうことかよく分からないので『ＣＳＲ入門「企業の社会的責任」とは何か』という本を読んでみました．その本のまえがきで「多様な分野の専門家が，それぞれの立場と趣旨に沿ってＣＳＲを説明しているため，受け手にとってはＣＳＲの全体像が見えにくくなっているように思います．」と書かれており，私がよく分かっていないのもまあ「許されるのだな」と「安心」した次第．

・その本のくわしい内容はおくとして，「グローバル・コンパクト」というものがあるのを知りました．Websiteをみていると以下の１０原則がかかれています．（読んだ本には９原則となっていましたが，その後１０番目が追加されています）

「グローバル・コンパクト」の10原則 「グローバル・コンパクト」は、各企業に対して、それぞれの影響力の及ぶ範囲内で、人権、労働基準、環境に関して、国際的に認められた規範を支持し、実践するよう要請しています。その狙いは、各企業がそれぞれの事業を遂行する中で、これらの規範を遵守し、実践することを通じて、世界に積極的な変化をもたらすことです。その原則は以下の通りです。（2004年6月に腐敗防止に関する原則が追加され、現在10原則となっています。） 人権 原則１．企業はその影響の及ぶ範囲内で国際的に宣言されている人権の擁護を支持し，尊重する． 原則２．人権侵害に加担しない． 労働 原則３．組合結成の自由と団体交渉の権利を実効あるものにする． 原則４．あらゆる形態の強制労働を排除する． 原則５．児童労働を実効的に廃止する． 原則６．雇用職業に関する差別を撤廃する． 環境 原則７．環境問題の予防的なアプローチを支持する． 原則８．環境に関して一層の責任を担うためのイシシアチブをとる． 原則９．環境にやさしい技術の開発と普及を促進する． 腐敗防止 原則１０．強要と賄賂を含むあらゆる形態の腐敗を防止するために取り組む．

・これらをきちっと守っている企業がどれだけなるのだろうか？と思ってしまいます．（マスコミで企業の不祥事がよく報道されるので．と，いうか良いことは報道されない，報道されても提灯記事，もしくは，受け取る自分の方も良いことが報道されてもインパクトが弱く印象に残らないといった様々なバイアスはありますが．．．）

・実は，この記事を書こうとおもったのは，私の好きな言葉からです．Think globally, act locally.こういった生き方をしたいと考えているのですが，そもそも語学が弱いうえ，どうやってグローバルな情報を得るかと言うのがむずかしい．このグローバル・コンパクトも知らなかったわけで，全然Think globallyじゃないやと思った次第．

6/May/07 OEM

・先日産業衛生学会にいったとき、ちょうど天保山のサントリーミュージアムでダリ展をしていたので行ってきました。ダリ展のあと同じ建物にあるＩＭＡＸ「ブルーオアシスⅡ ３Ｄ」をみました。IMAXは特殊なメガネをかけてみると立体的に見えるもので、以前家族で「名探偵コナン」をみたことがあります。今回、海の底・海の生物の映像でしたが、コナンをみたときより、インパクトが強く、より立体的な感じがしました。思わず手を伸ばして目の前のクラゲを捕まえようとしたり、波が近づいてきてちょっと怖かったり。結構楽しめました．リラックスしすぎて，途中予想通り寝てしまいましたが．この３Ｄの世界は楽しめましたが，危険な３Ｄがあることを、この時期に読んだ本で知りました。

・以前紹介しました『自殺予防』（高橋祥友、岩波新書、2006）の中に、高齢者は最もハイリスクな年代と書かれてありました。そして、うつ病（depression）、せん妄（delirium）、認知症（dementia）が高齢者の自殺の危険を示す３Ｄと呼ばれていると書かれていました。今後そういう目で高齢の患者さんを見ないといけないと思った次第。特に，今まで、恥ずかしながら、認知症→自殺という発想はありませんでした。

4/May/07 OEM

・今年の4/3の新入職員研修で「今日一番言いたいこと」＝「困ったら誰でもいいから相談しなさい」と講義したことを書きました．やはり，こういった事は間違ってなかったと先日行った産業衛生学会で確信しました．

・基調講演「日本の自殺の現状と予防戦略」とシンポジウム「働く人々の自殺への対応」にでました。高橋祥友教授の基調講演はとてもよかった。(あとで『自殺予防』岩波新書、2006年を買いました。）これら一連の中で、「相談」することがやはり大切と言われていました。高橋先生は「相談することは恥ずかしいことではない」といっておられたし、座長の先生は、US Air forceの自殺対策でhelp-seeking behavioirが取り上げられていることを紹介されていました。やっぱり、私は間違っていなかった！（ビックリマーク付けることの程でもないですが）

＊07/5/5高橋先生の事が書かれていたので、「日々是よろずＥＲ診療」の記事にトラックバックさせていただきました。

・この話の中で相談する事が恥ずかしいことと捉えている人がいるということが言われました。私としては、そういう人が「いるんだー」と変に感心し、自分の思考の狭さを認識させられました。自分なんか困ったら「すぐ」とまではいかないけど、相談しますし、分からなければ人に聴くという立場ですので。やっぱり人間って自分の枠組みの中でしか、ものが考えられないんだなと思った次第。

・さて、4/3の講義では，「誰でも良いから相談」といいましたが，基本的には上司にまずしなさいとも言いました．上司に言いにくければ友人や家族等々誰でもいいからということを話しました。問題は、相談をうけた人の対応です。その、対応が悪ければ相談した意味がないどころか、よけい酷い結果をもたらすかもしれません。で、私の所属する法人では、昨年職責者に研修を受けてもらいました。内容は、メンタルヘルス一般の講義と傾聴法の実習です。課長以上は「幹部会」という会議の一部で行いました。ちょっと時間が短かったです。主任・副主任クラスは土曜日の午後半日をとって、研修会を3回行いました。その受講率は、課長以上76/115，主任・副主任 88/130と約67％です。（職員は約1000名です）他の事業所と比較してこういった研修の受講率が高いか低いか分かりませんが、１００％いかなかったのは残念でした。受講していない職責者のフォローが必要と思っています。また、次の段階として、アサーションの研修会をしたいと思っております。

・話変わって、次女に「友達から自殺したいと言われたらどうする？」ときいたら「ばかなことは、やめねー（岡山弁）」と言うという回答でした。誰かにほかに相談するかときいたら「うーーん」。「いのちの電話知ってるか？」ときいたら「困った時コールするとこじゃろ（岡山弁）」と応えられました。「オマエがもし死にたくなったら、親に言うか、それがだめならいのちの電話に相談しなさい」といっておきました。職員のことばっかり考えていて自分の家族のことを忘れておりました。

1/May/07 OEM

・以前漫画のスーパードクターＫでモルヒネについて誤った知識を読者に流布するのではないかとう懸念を表明しました。ただ、じつはもうちょっと突っ込んだ評価が必要だったのですが、長くなるので書かずにおきました。

・どんな漫画といわず文学なども、当然その時代の制約をうけます。現在なら問題になる表現が当時では、とくに問題にならなかったということがあります。例えば『ちびくろサンボ』の問題。また、勝新太郎演じた『座頭市』で敵方のヤクザが言うセリフ「このド***』また、アニメ『巨人の星』で中学時代の星飛雄馬が父の仕事についていうセリフ「俺の父ちゃんは、日本一の日＊い人＊だっ！」などなど。

・で、スーパードクターＫが書かれた時代背景として、実際モルヒネはどういう位置づけであったか？まず日本で最初にＷＨＯ方式の疼痛緩和方法が紹介されたのは、武田文和先生が訳された世界保健機関編『がんの痛みからの解放』（金原出版。昭和６２年７月２０日）でしょう。（もし、間違っていたらご指摘をお願いします）この文書で、現在のようにモルヒネが位置づけられたと思います。それまでは、極力モルヒネは投与しないし、投与するとしても一定の時間をあけて、患者さんがいくら痛がっても、もうちょっとガマンしましょうねといった対応だったと思います。

・スーパードクターＫが描かれ始めたのは、１９８８年と言うことです。（この情報はＷｉｋｉｐｅｄｉａから）一般に医学論文や医学書が発表されても、すぐ知識が普及されないので、１９８８年時点でモルヒネの扱いについても、当時は、これもやむをえないかなと言う感じもします。

・話が広がってしまいますが、ある医療訴訟をイメージして、ある治療法をしなかったと医師が訴えられた場合のことを考えてしまいます。（この場合専門家でなく、実地医家・プライマリケア医としましょう）ある、先進的な論文がすでに、治療法を発表していたらどうなるか？まだ、一般化されていない場合そんなに責任は問われないと思います。でも、その治療法のガイドラインがでていたり、一般のマニュアルにかかれていたらどうなるか？ここで難しいなと思うのは、ガイドラインがでていても、実際の現場でそれが利用されているかどうかというのは別ということです。たとえば、喘息のガイドラインでは、吸入ステロイドが推奨されているわけですが、まだまだ十分使われていていないと思われます。このあたりむずかしいですね。（ここで言いたかったのはテキストの記載やガイドラインの記載と現場の診療とはギャップがあるということです）

・さて、もとにもどって。今回私がコンビニで買った本は、２００７年３月７日初版です。これは一度雑誌で発表されたものを、一定まとめて単行本としたわけです。よーく見ると、「初出（しょしゅつ）週刊少年マガジン昭和63年36号～57号」とも書いています。だから、一応その時代のものとして読まなければいけないということですが、一般の読者がそこまで、考えるか？普通今のことと思っちゃうんじゃないでしょうか？

・あと１つだけ。普通「問題」のある作品には、本の最後の方に「お断り」も書いています。手塚治虫の作品の単行本なんかにはよく「・・・このような描き方は黒人や一部の外国人に対する人種差別につながるとの指摘がなされています。そのような絵の入った作品を発表した当時、作者には差別意識はなかったと思いますが、今日、こうした描写を差別と感じる人がいるいじょう、その声には真剣に耳を傾けねばなりません・・・」といった注釈があります。それとちょっとニュアンスはことなりますが、もし医学的な監修者がいたのなら、この当時の医学はまだモルヒネの使用については、こうだったが、現在はこうであるといった注釈をいれて欲しかったですね。

 30/Apr/07 OEM

・レイノー現象とは，医学書院医学大辞典によると「四肢の末梢が発作的な動脈の収縮により乏血を来し，皮膚の蒼白化，チアノーゼが生じ，冷感や疼痛を訴えるもの」とあります．

・指が本当に蝋燭（ろうそく）の様に，真っ白になるので，白蝋現象，白蝋病と呼ばれたりします．

・発作の原因としては，寒冷暴露が多いのですが，精神的ストレスでも起こるようです．

・普通の（？）内科のお医者さんなら，原因として膠原病をまず考えられるのではないでしょうか？UpToDateには，以下のような原因があげられています．この表にもあるように，振動も原因としてある（振動病，振動障害，白蝋病）ので，ぜひ振動工具の使用歴をきいてほしいと思います．

・レイノー現象を見たことが無い方は，UpToDateの「Clinical manifestations and diagnosis of the Raynaud phenomenon」の項で見ることができます．また，Googleのhomepageで検索の所を「イメージ」とし，レイノー現象といれて検索すれば見ることができます．

・下記写真は自経例で，振動障害の患者さんの写真です．

23/Apr/07 OEM

・「スーパードクターＫ」という漫画は、名前は知っていましたが、読んだことはありませんでした。先日、仕事の帰りに寄ったコンビニで５５０円で売っていたので、買ってみました。「父の遺志編」です。この漫画は、ウィキペディア（Wikipedia）でみてみると、かなりの長期連載であり、人気があったのでしょう。

・ところで、私は、心の広い人間です。だから、医学漫画で実際には「ありえない」と思っても、たいていは許します。奇形嚢腫というものからピノコができても、鏡を見ながら自分の腹の手術をしても、船上で虫垂炎の手術をしても、ボールペンで気胸の応急処置をしても...許す。

・しかしこの漫画の第一話(カルテ１となっています）「８年前の真実」というのは、「許さんっ！」と傲慢にはいいませんが、「いかがなものか」というか、かなり問題だと思います。

・何が問題か？癌の患者の痛みにモルヒネを使おうとした若き日の「Ｋ｣に父親がモルヒネを使うのは「医者として敗北だ」といったり、その父の友人も「麻薬治療というのは患者の正常な意識と体力をうばってしまうのだ！」といっています。一般の人がコレを読んで、信じてしまったら困ります。つまり、麻薬にかんする間違った知識を植えつける恐れがあるのです。（オマケにいうと、患者さんが痛がっているのに、なんら痛みの処置をしていないようです。）

・それから、もう１つ問題と感じるのは、「安易にモルヒネにたよるなんぞは医者として敗北だ」という感覚です。これは、「敗北」とかいう感覚は、変な「プロ」意識だと思います。ここで、連想したのは、『ブラックジャックによろしく』で心臓外科医が輸血せずに手術する場面です。輸血せずに手術するにこしたことはありあません。でも、たしかその場面、医者としての意地のようなもので、輸血をしなかったのでは無いかと思います。（記憶が定かでないの、まちがっていたらご指摘ください）自分の腕、意地なんかで患者さんに苦痛をしいたり、危険な状態にさらすのは本当のプロではないでしょう。

・もう一度いいますが、この第一話、モルヒネに対する間違った知識を「普及」するということでは、問題だと思います。

19/Apr/07　OEM

・私の持っているハリソンの内科学書は　１５版２００１年発行で古いのですが、INFLUENCE OF ENVIRONMENTAL AND OCCUPATIONAL HAZARDS ON DISEASEという項はいろいろ良いことを書いていると思います。

・ちょっと、抜粋してみますと

・・・careful histories have identified occupational factores as etiologic in more than 10% of all admissions to general internal medicine wards in hospital, with even higher percentages when the primary illness is either respiratory or musculoskeletal.

More than 15% of patients seen in one study conducted in a primary care clinic expressed the opinion that their health problems were work-related, and 75% of this subgroup of patients reported exposure to one or more recognized toxic agents.

・結局日常臨床では見落とされていますよ、ということです。

・職歴や環境因子をキチッと聴くことができれば良いのですが、忙しい日常臨床では難しいし、そもそも職歴を聴いてもピンとこない＝仕事の内容や使っている物質、労働環境がわからない、ということがあると思います。偉そうにブログの題名をつけている私も、分かりません。

Unfortunately, few physicians have more than rudimentary training in environmental and occupational medicie.

と書かれております。

・そういった中、ハリソンはScreening questionsとして以下の質問をするようにアドバイスしています。

・What kind of work do you do?

・Do you think your health problems are related to your work, home, or any other particular environment or exposure?

・Does the timing of your symptoms have any relation to being at work or at home or to any other particular exposures or activities?

・Are you now or have you previously been exposed to dusts, fumes, chemicals, radiation, or loud noise?

・とくに赤字のところは、本文にもイタリックで強調して書かれていました。外来で、「その症状は仕事や環境に関係しているとお考えですか？」と「健康物語」を聴くのが大切だと思います。

17/Apr/07　OEM

・今朝のニュース(例えば、読売新聞Ihttp://www.yomiuri.co.jp/national/news/20070415i518.htm）で、４９歳の医師が７０歳の患者に刺されたという事件が報道されました。以前書きましたように、医療従事者はこういった暴力に晒される危険がたかいのです。本日の当院の全体朝礼で、この話をして注意を喚起しましたが、どれだけ職員さんが受けとめてくれたのか...

・職員さんがどう受けとめようが、２００７年度の方針に防犯に関する学習会をするというのを盛り込むように提案しています。

・本日人事が変わって、新総師長の歓迎会でした。ほろ酔い気分で、このブログ書いていますので、変なこと書いていてもお許しを。

16/Apr/07　OEM